登记 · 新就诊人

脉德用户注册表

请核对并填写以下信息，以便我们的临床团队为您的就诊做好准备。仅需几分钟即可完成。

本中文版本仅供阅读参考，具有法律效力的为英文版本。您的签名将应用于英文法律版本，签署的 PDF 由英文版本生成。

临床体征与综合评估由临床团队在预约就诊页面另行记录 — 不属于本就诊人表单的内容。

1. MEDii Registration Form / 脉德用户注册表

已根据您的就诊人档案预填 — 如有不符请直接修改。

MRN / 病历号

Assigned by MEDii / 由脉德分配

First Name / 名*Last Name / 姓*

Preferred Name / 偏好名字

Date of Birth (DD/MM/YYYY) / 生日*Gender at Birth / 出生性别*

Contact Number / 联系电话*

Full Address / 地址*Email address for results / 电子邮箱*

Emergency Contact Name / 紧急联系人*Emergency Contact Mobile Number / 紧急联系人电话*

Your reason for today's attendance at MEDii / 今天前来脉德的原因Are you allergic to anything? / 您对任何物质过敏吗？Significant medical conditions to be aware of? / 任何需要注意的病史Please list any medications you are taking at present / 目前正在服用的药品Do you have any mood-related issues that you would like help with? / 您是否有任何与情绪有关的问题需要帮助

Note / 备注

2. Special-testing questions / 特殊检测问题

选填 — 仅需填写与今天检测相关的问题。

ALL BLOOD SUGAR RELATED TESTING / 用于血糖相关检测

The time you last had anything to eat / 最后一次吃东西的时间

GYNAECOLOGICAL RELATED TESTING / 用于妇科相关检测

Date of the first day of your last menstrual period (DD/MM/YYYY) / 末次月经第一天的日期Might you be pregnant at present? / 您现在有可能怀孕了吗

ALL ULTRASOUND RELATED TESTING / 用于所有超声波相关检测

Time of your last ultrasound, scanned areas and findings / 您上次接受超声波检查的时间，部位，及任何发现If having a pelvic ultrasound today, would you be happy to have a transvaginal (internal) ultrasound? / 如果您今天要做盆腔超声波检查，您是否愿意做经阴道（内部）超声波检查？

Would you like a chaperone to be present at the time of your ultrasound? / 您是否希望在超声波检查时有陪同在场

3. Patient Consent / 病患授权

请阅读以下每一项声明，然后在下方确认同意。

1. 本人确认转诊医生/脉德医疗已向我解释了拟进行的检查/操作。
2. 本人已获得有关拟进行检查/操作的相关信息。
3. 本人理解该检查/操作所涉及的风险及并发症。
4. 本人理解我有权随时改变主意，包括在签署本表格之后，但最好先与我的医生讨论。
5. 本人已获得提问并得到解答的机会。
6. 因此，本人同意进行上述检查。

I agree / 本人同意*Patient Name / 病患姓名*

Patient signature / 本人签名*

提交前需要签名。

Date / 日期*

4. Consent to Disclose Personal Healthcare Information / 个人医疗信息代理授权书

请阅读以下授权内容，然后在下方确认接受。

为了有效地提供我们的服务，脉德医疗需要得到您的同意分享与您的医疗相关的个人信息和其他个人数据。这是为了使脉德医疗能够与我们在英国和国外的医疗机构就您的健康进行协调。您的许可将允许我们与相关组织或专业人士之间代表您接收和转发关于您医疗护理类的信息。脉德医疗同时将在必要时向急救服务、您的紧急联系人和您的家庭医生分享您的医疗信息，以确保您的安全。我在此提供我的同意，并完全授权 MEDii Health 代表我与任何相关人员和相关组织联系。我承认 MEDii Health 可能与其卫生合作伙伴、子公司和其他医疗提供者或组织分享关于我的健康和治疗的所有相关个人和医疗信息，以促进我的健康、治疗和护理管理。这些信息可能以面对面、电话、其他电子方式或通过远程咨询的方式分享。我明白我有权拒绝提供我的同意，并承认我的拒绝签署或撤回同意可能会影响 MEDii Health 及其他相关卫生组织提供我所需服务的能力。我还确认我对所讨论的事项有充分的了解，包括 MEDii 的隐私政策文件。

I have read and accept this authorisation / 本人已阅读并同意本授权*

Client / Patient · 客户 / 病患

Signature / 签名

请在上方“病患授权”部分签名。

Date / 日期Printed Name / 姓名Contact / 联系方式Email / 电子邮箱

5. Appointment Terms & Conditions (V2.1) / 预约条款与条件 (V2.1)

请阅读《预约条款与条件》(V2.1) 并在下方接受。

预约条款与条件 — 迟到、取消、改期与失约 · 版本 2.1 · 2026 年 7 月 10 日生效 · 伦敦 18 Duke's Road, WC1H 9PY

一览

情形

处理方式

迟到 ≤15 分钟

按标准费用就诊剩余时间。

迟到 >15 分钟

日程允许时可完整就诊（延长费用于签到时确认）；否则在临床安全前提下就诊剩余时间，否则按失约处理。

提前 >48 小时取消 / 改期

全额退款 / 免费改期 — 不收费。

提前 24–48 小时取消 / 改期

保留 50%（若时段被补位则退还）。

提前 <24 小时取消 / 改期

无法取消 / 改期 — 收取 100% 费用。

未通知失约

收取 100% 费用。

就诊 7 天后额外 / 修改文件

事先告知的行政费用（我们造成的错误免费更正）。

脉德取消 / 严重延误

优先改期或全额退款 — 不向您收费。

阅读完整条款与条件（PDF）

打开完整条款与条件（PDF）我已阅读并接受《预约条款与条件》(V2.1)。*

请填写必填项、两项授权同意、条款接受并完成签名后提交。